Ständigt hematom på

Retrospektivt analyserades spontana intracerebrala he­­­ma­tom och deras handläggning åren — i Västerbotten. Handläggningen jämfördes med amerikanska riktlinjer. Skillnader i handläggning jämfört med riktlinjer påvisades. Många patienter vårdades utanför enhet med neuroexpertis.

Färre reblödningar och färre patienter med hydrocefalusutveckling än förväntat diagnostiserades. Detta väcker frågan om den vård som bedrivits varit tillräckligt aktiv och om den i Norrland sannolikt längre tiden mellan insjuknande och första DT kan innebära att tidig försämring eller reblödning redan inträffat.

En total anpassning till riktlinjer torde ekonomiskt sett vara svår att omedelbart genomföra. En successiv utveckling med höjning av vårdnivån föreslås. Hos patienter som initialt inte är kandidater för kirurgi kan tidig radiologisk utredning med avseende på »spot signs« och risk för hydrocefalusutveckling vara ett sätt att selektera dem som i första hand kan vara betjänta av tidig överföring till neuroenhet där neurointensivvård och neurokirurgi finns att tillgå.

Vid många akuta och livshotande medicinska tillstånd har vi genom åren sett en dramatisk förbättring av vården med förbättrad överlevnad och efterföljande bättre funktion för patienterna. Ett iögonfallande exempel är ischemisk stroke. Där har strukturerade vårdprogram, innefattande akut diagnostik och akut omhändertagande, visat påtagligt förbättrade resultat [1].

Ett annat akut tillstånd där utvecklingen tyvärr inte varit lika påtaglig är spontana intracerebrala hematom. Hösten publicerade American Stroke Association sina senaste riktlinjer för handläggningen av dessa patienter [2]. Vid en genomläsning har vi kunnat konstatera att dessa riktlinjer på ett flertal punkter skiljer sig från vad vi förefaller ha som praxis i Sverige.

Vid regionmötet om stroke i norra sjukvårdregionen beslöts att en genomgång av handläggningen av berörda patienter i Västerbotten skulle genomföras vilken skulle utgöra ett underlag för en diskussion kring vår lokala handläggning. Målsättningen är att mot bakgrund av känd evidens förbättra vården av denna patientkategori.

Summering av de amerikanska riktlinjerna De amerikanska riktlinjerna [2] lämnar sina handläggnings- och behandlingsrekommendationer utifrån en genomgång av tillgänglig litteratur och klassar rekommendationerna efter evidensgrad. En sammanfattning av riktlinjerna presenteras i Fakta 2.

Akut omhändertagande. Vid det prehospitala omhändertagandet är det primära målet att ge respiratoriskt och cirkulatoriskt understöd och att snabbt transportera patienten till närmaste vårdinrättning med beredskap för omhändertagande av akut stroke.

Farliga blåmärken

Om det primära omhändertagandet på en akutmottagning skriver man, fritt översatt: »Det är av största vikt att alla akutmottagningar är beredda att behandla patienter med intracerebrala hematom ICH eller har en plan för att snabbt överföra dessa till ett tertiärt vårdcentrum.

De kritiska resurser som är nödvändiga för att handlägga patienter med ICH inkluderar neurologi, neuroradiologi, neurokirurgi och intensivvårdsfaciliteter med adekvat tränade sköterskor och doktorer. Därför är rekommendationen: »Initial monitorering och behandling av ICH-patienter ska ske på en intensivvårdsenhet med läkare och vårdpersonal som har neurovetenskaplig intensivvårdskompetens« klass I, nivå B.

Akut utredning. Akut diagnostik med DT eller MRT är nödvändig för att med säkerhet kunna skilja ischemisk stroke från intracerebral blödning klass I, nivå A. Ett av problemen med intracerebrala hematom är att många expanderar kort efter det primära insjuknandet, med försämrat kliniskt status som följd.

Det vore önskvärt att utifrån den primära DT-undersökningen kunna förutsäga vilka patienter som har risk att reblöda. Intensiv forskning kring detta pågår, och det finns studier som visar att fynd av kontrastuppladdande partier »spot signs« starkt korrelerar med hematomexpansion [].

Medicinsk behandling. För patienter som behandlas med antikoagulantia eller har en blödningsrubbning är skyndsam korrigering av dessa tillstånd viktig klass I, nivå C. I akutskedet är förhöjt blodtryck vanligt, ofta till nivåer högre än vid ischemisk stroke.

Å andra sidan kan ett alltför lågt blodtryck leda till försämrad perfusion i penumbrazonerna. Detta kräver dock intrakraniell tryckmätning klass IIb, nivå C. Sammanfattningsvis skriver man att ett blodtryck på — mm Hg sannolikt kan sänkas till mm Hg utan risk klass IIa, nivå B.

I övrigt ska epileptiska kramper behandlas klass I, nivå A , och i fall med sänkt medvetande kan kontinuerlig EEG-övervakning vara indicerad klass IIa, nivå B. Kirurgisk behandling. Nyttan av kirurgisk utrymning av intracerebrala hematom är omdiskuterad.

Några helt säkra riktlinjer finns inte, och i en stor multicenterstudie där man använde sig av osäkerhetsprincipen för randomisering fann man att om kirurgen var osäker beträffande handläggningen hade det inte någon betydelse om man opererade eller inte [10].

Detta har lett till att man i riktlinjerna skriver: »För de flesta patienter är nyttan av kirurgi osäker« klass IIb, nivå C. Vid hydrocefalus bedömer man det rimligt att anlägga ventrikel-dränage Klass IIa, nivå B. I fall av intraventrikulär blödning kan intraventrikulär rekombinant vävnadsplasminogenaktivator rtPA, alteplas övervägas, även om behandlingen fortfarande anses vara under utredning klass IIb, nivå B.

Ett cerebralt perfusionstryck på 50—70 mm Hg är rimligt klass IIb, nivå C. Prognostisering kontra vårdinsatser. Många modeller för att förutsäga utfall har diskuterats genom åren. Vanliga negativa faktorer har varit hög ålder, sänkt vakenhetsgrad, hematomstorlek och centralt läge samt förekomst av intraventrikulärt blod.

Tidigare undersökningar har ofta inte tagit hänsyn till vårdens och vårdnivåns inverkan på prognostiseringen. Många patienter dör i akutskedet, ofta i samband med att man drar ner på vårdambitionerna eller avstår från aktiv vård [11, 12]. Nyare studier har visat att avbruten eller begränsad vård i akutskedet har en negativ prognostisk inverkan [13, 14].

I de aktuella riktlinjerna förordar man »aggressiv och full behandling tidigt efter sjukdomsdebuten och åtminstone till och med andra dagens sjukhusvård« klass IIa, nivå B. Metod Med hjälp av Västerbottens läns landstings datoriserade journalsystem identifierades alla spontana intracerebrala hematom åren — ICD-kod I Blödningar orsakade av bakomliggande vaskulära missbildningar eller tumörer exkluderades.

Genomgång av journalhandlingar och, i förekommande fall, röntgenundersökningar gjordes för att kartlägga handläggning, handläggningstider, hematomstorlek och lokalisation. Komplicerande faktorer som intraventrikulär blödning, sekundär hydrocefalus, blödningsrubbning eller annat signifikant sjukdomstillstånd registrerades.

Tidigt utfall, 1—3 veckor efter insjuknande och vid utskrivning från primärt vårdande enhet, bedömdes enligt mRS modifierad Rankin-skala utifrån tillgängliga journalhandlingar Fakta 1 [15]. Långtidsresultat hämtades från det nationella strokeregistret Riks-Stroke, som ger en skattning av patientens kliniska tillstånd med mRS Fakta 3, Tabell IV.

Resultat Under åren — diagnostiserades spontana intracerebrala hematom i länet. För patienter 77 procent togs tidig kontakt med neurokirurgisk klinik för diskussion om handläggningen. Sex av dessa patienter togs primärt över för operativ hematomutrymning och fyra för anläggande av ventrikeldränage.

Fyra patienter togs in för observation, varav två senare försämrades och genomgick hematomutrymning. En patient togs primärt in för intrakraniell tryckmätning och två för utredning av blödningsorsak. För 55 procent av kvinnorna och 61 procent av männen togs tidig kontakt med neurokirurgisk klinik för bedömning.

Kvinnorna var i medeltal något sämre vid ankomst till akutmottagning med en medel-RLS-poäng på 2,2, medan männens var 1,8. Hos 18 14 procent som primärt vårdades utanför neurokirurgisk klinik togs under vårdtiden ytterligare kontakter senare under vårdtiden Tabell II.

En patient hade försämrats märkbart på grund av progredierande hematom. Denna patient togs över och opererades med utrymning. Två patienter drabbades av kramper och togs över för intrakraniell tryckmätning. Vid övriga upprepade kontakter var patienterna endast marginellt till måttligt försämrade, varför utrymning inte bedömdes som nödvändig.

Flera av dessa patienter hade dessutom centralt belägna hematom och var redan primärt bedömda som icke lämpliga för utrymning. I många fall rörde en sekundär kontakt frågor kring uppföljning. En närmare karaktäristik av de 17 patienter som primärt togs till neurokirurg presenteras i Tabell III.

Som förväntat var dessa patienter i medeltal yngre och hade lägre medvetendegrad Tabell I. Hematomen var i storleken 1— ml med ett genomsnitt på 44,8 ml. Andelen kvinnor som primärt överfördes till neurokirurgisk klinik var lägre än andelen män, 8 mot 14 procent.

Av dem som primärt överfördes till neurokirurg krävde 94 procent intensivvård och 76 procent respiratorvård Tabell II. I primärt utfall bedömt enligt mRS hade kvinnorna i medeltal 3,8 1—6 poäng och männen 3,5 1—6. Det tidiga resultatet uttryckt i mRS var i genomsnitt något sämre för de patienter som vårdats på neurokirurgisk klinik.

Med tillgång till rapporteringen i Riks-Stroke kunde vi få en uppföljning av av patienter 83 procent. Av dem som överlevt och var rapporterade i Riks-Stroke bodde 38 i eget boende utan hemtjänst och 18 i eget boende med hemtjänst 52 respektive 22 procent.

Diskussion Västerbotten har en population på , som befolkar en åttondel av Sveriges yta. Vid länsdelssjukhusen finns stroke-enheter och vid universitetssjukhuset en strokeenhet där åtta akuta vårdplatser bemannas av neurologspecialister och åtta av medicinspecialister.

Äldre patienter och patienter i sämre skick, eller patienter med centralt belägna hematom bedöms i regel som inte betjänta av hematomutrymning. De riktlinjer för hematomutrymning och ventrikeldränage som ges är tämligen vaga och lämnar stort utrymme för individuell bedömning.

I Västerbotten var de patienter som överfördes till neurokirurgisk klinik huvudsakligen av tre kategorier: medvetandepåverkade patienter med lobära hematom sex , patienter med risk för hydrocefalusutveckling fyra och patienter som primärt övertagits för observation, tryckmätning eller diagnostik sju.

Sex opererades akut med hematomutrymning. De hade hematom i storleken 60,3 ml och RLS i medel 2,5 1—4. Vi kunde identifiera fem patienter med RLS 3—5 och med en hematomstorlek och ett läge som skulle kunna tala för kirurgisk evakuering men som inte togs till neurokirurg.

Dessa bedömdes dock som medicinskt olämpliga för operativ åtgärd. Sammantaget kan vi konstatera att de tillämpade indikationerna för operativa åtgärder stämde väl med de givna, om än vaga, riktlinjerna. Det finns en ofta förekommande schablonbild av neurokirurgens handläggning och indikation för kirurgisk utrymning.

Vid en första kontakt från länsdelssjukhuset är patienten för bra för utrymning, för att vid en senare försämring vara för dålig. Uppfattningen att detta inte sällan förekom i regionen var ett av incitamenten till denna studie. Under de två studerade åren kunde vi dock inte identifiera ett enda fall där denna schablonbild uppfylldes.

Kvinnor — likabehandling — risken för reblödning Vi fann att andelen kvinnor som opererades var lägre än andelen män. Därför granskade vi särskilt de fall där kvinnor inte togs till neurokirurgisk klinik. Vi kunde inte finna något fall där man kunde ifrågasätta bedömningen.

De som inte överförts till neurokirurgisk klinik hade vanligen små blödningar med beskedliga symtom eller påtagligt stora eller centrala hematom och hade hög ålder eller komplicerande sjukdomar. Ett problem med intracerebrala hematom är svårigheten att predicera en reblödning som skulle kunna kräva kirurgisk åtgärd eller upptrappad neurointensivvård.

I några tämligen nya studier har man kunnat predicera en reblödning med hjälp av DT med kontrast.